직원은 UCD 학생 건강 센터가 오염된 STI 테스트에 대해 환자에게 알리지 못했다고 말합니다.

2019년 9월, UC Davis 학생이 캠퍼스의 학생 건강 및 복지 센터에서 성병 클라미디아 양성 반응을 보였습니다. 의료진은 단 한 가지 문제가 있었다고 회상했다. 그녀는 성관계를 갖지 않았다. 환자의 주장에 따라 의사는 치료를 처방하기 전에 그녀에게 재검사를 하기로 동의했습니다. 이번에도 결과는 음성이었습니다.

클라미디아 검사를 위해 보건소를 운영하는 학생건강상담서비스는 일반적으로 정확도가 매우 높은 첨단 기술인 핵산 증폭 검사를 사용했다. 잘못된 결과는 임상의와 의료진을 걱정하게 만들었다.

10월 15일 SHCS 지도자들은 회의에서 이 문제를 논의했습니다. “3주 전에 의료 제공자에게 클라미디아 양성 결과(면봉 검사)가 나온 환자가 있었습니다. 환자가 동의하지 않아 소변검사를 다시 실시했는데 음성이었다”고 회의록에 명시되어 있다. 그날 늦게 실험실에서는 두 번째 환자의 클라미디아 양성 결과가 거짓이라는 사실을 발견했습니다.

클라미디아는 세계에서 가장 흔한 성병 중 하나입니다. 이에 대한 테스트는 빠르고 쉬우며, 항생제로 효과적으로 치료할 수 있습니다. 치료하지 않고 방치하면 불임 및 자궁외 임신의 위험을 증가시키는 지속적인 손상을 초래할 수 있습니다.

이 질병은 성관계를 통해서만 퍼지기 때문에 클라미디아 진단은 특히 일부일처제라고 추정되는 관계에 있는 사람들에게 극적인 사회적 결과를 가져올 수 있습니다. STI 연구원이자 UC 샌프란시스코 의과대학 교수인 Ina Park는 "환자가 다른 사람과 성관계를 갖지 않았다면 파트너가 바람을 피웠다고 가정하는 것입니다"라고 말했습니다. “심리적으로 파괴적일 수 있어요.”

거의 한 달 동안 SHCS는 잘못된 결과를 조사하기 위해 사내 클라미디아 테스트를 일시 중지했습니다. SHCS의 마가렛 트라우트(Margaret Trout) 국장은 감염 관리 프로토콜의 결함으로 인해 오염이 발생했다고 결론 내렸지만, 문제가 언제 시작되었는지, 얼마나 많은 결과가 오염되었는지는 알 수 없었습니다.

내부 보고서에 따르면 지난 7월부터 9월까지 학생 보건 센터에서 44명의 학생이 클라미디아 양성 반응을 보였습니다. 그러나 3년 후 의료진은 이들 환자 중 상당수가 자신의 진단이 의심스러운 결과에 근거했다는 사실을 전혀 알지 못했다고 우려했습니다. 관계자는 “최대한 조용하게 진행하려고 노력한 것 같다”고 말했다.

학생 보건 센터에서는 임상 직원이 위층 시험실에서 클라미디아 환자 검사 샘플을 수집하여 최대 며칠 동안 진료소에 보관한 후 일반적으로 화요일과 목요일에 처리를 위해 아래층 실험실로 가져갔습니다.

보건소는 SHCS가 두 번째 위양성을 발견한 다음 날인 10월 16일 클라미디아 검사를 중단했다. 이후 며칠 동안 클라미디아 검사에 사용되는 진단기 SHCS 제조사인 홀로직(Hologic)의 전문가들이 여러 차례 보건소를 방문했다. 기계의 메커니즘이 제대로 작동하는지 확인한 후 테스트 과정의 양쪽 끝에서 감염 관리 문제를 발견했습니다.

2019년 8월, Hologic이 게시한 기술 업데이트에 따라 실험실 직원은 매 사용 후부터 기계 내에 환자 샘플을 보관하는 랙 청소를 일주일에 한 번으로 축소했습니다. 내부 이메일에 따르면 새로운 프로토콜은 연구에 의해 뒷받침되었지만 SHCS가 회사에 위양성에 대해 알렸을 때 Hologic 전문가는 실험실에 "권장보다 자주" 샘플 랙을 소독하라고 조언했다고 합니다. SHCS 리더는 “[가양성]의 의심되는 원인은 진단 기계 내에서 샘플을 보관하는 랙이 오염되었기 때문입니다.”라고 말했습니다.

내부 기록에 따르면 샘플 수집 과정에서도 문제가 있었습니다. 환자의 면봉을 채취하고 면봉을 수집 튜브에 넣은 후 의료진은 산업 표준인 각 환자의 샘플을 자체 생물학적 위험 가방에 보관하는 대신 단일 용기, 일반적으로 파란색 종이컵에 모든 튜브를 넣습니다. 임상 서비스 부국장인 타냐 맥마누스(Tanya Mcmanus)는 내부 이메일을 통해 “우리는 수집 과정을 검토한 결과 실제 수집 용기에 결함이 있어 교차 오염이 발생할 수 있다는 사실을 발견했습니다.”라고 말했습니다. 직원은 클라미디아가 수집 튜브 외부에 묻었거나 의료 종사자의 장갑에 묻었을 경우 기계 바늘이 검체를 테스트하기 위해 튜브의 격벽에 구멍을 낼 때 다른 튜브로 퍼져 샘플을 오염시킬 수 있다고 설명했습니다.